ホリスティックワーク ご予約・お問合せフォーム
※プリントアウトしてご使用ください。
★は必須記入項目ですので必ずご記入願います。
FAX送付先: 03-6721-7632
★お名前  
★ふりがな  
★ご住所
(都道府県からお書きください)
★性別
(どちらかに丸を付けてください)
・男性  ・女性
★年齢  
★ご職業  
★電話番号  
★FAX番号  
★携帯メールアドレス  
★セラピーを受ける目的又は
お問合せの内容
(なるべく詳しくお書きください、
スペースが足りない場合は別紙を付け足してお送りください。)
 
★受けたいセッションと予約ご希望日
※午前 ・午後はどちらかにチェックを入れてください。
・ 新規〈3時間〉(  )
・ 継続〈3時間〉(  )

第一希望(  月  日)の午前(  )・午後(  ) 

・ロングセッション〈6時間〉

第一希望(  月  日)
 
★セラピストの希望
(丸を付けてください)
・菅又 ・永野 ・君塚 ・村井  
★お支払い方法
(丸を付けてください)
・銀行振込 ・クレジットカード